第一篇：愛嬰醫院評估工作總結及整改方案

團河中心衛生院

愛嬰醫院評估工作總結及整改方案

為進一步降低農村孕產婦和嬰兒死亡率，加強鄉鎮衛生院產兒科建設，規范農村醫療保健行為，鞏固愛嬰醫院的成果，上級領導、保健院對我院進行“愛嬰醫院”的評估，評審組充分肯定了我院在創建的過程中取得成績，同時也存在不少的問題，并提出了相關的改進意見和建議，我院主要存在的問題有：

一、病歷書寫不規范，涂改比較多、醫師和護士簽字亂、產程圖有錯

二、硬件設施不完善

三、高危孕產婦的等級內容不全面，比如轉診沒有記錄，登記本上的數據與報賬數據不吻合。

四、住院分娩方面也存在不足，分娩登記不完善，應建立完善的分娩登記記錄，工作上銜接不夠，分娩登記應由分娩接生護士及醫生負責，以免造成登記不全。

五、葉酸的補服工作：藥品發放的人數較少，發放時應明確對象和時限，要按需發放加強藥品的管理，做好登記記錄，以利于隨訪

六、相關的婦幼保健工作文件一定要歸檔處理

七、對愛嬰知識的培訓沒達到效果，合格率不高，部分工作人員對母乳喂養的知識及管理知識掌握不夠，人員培訓還要進一步強化，培訓的內容及組織應該分開進行，加強對每一個孕產婦更深層次的培訓，進行技術指導。針對存在的問題本院制定制定相關的整改方案：

⑴ 創建愛嬰醫院的規劃及有關規章制度。規劃應包括創建愛嬰醫院的組織領導、實施方案、培訓計劃、所采取的措施及達到愛嬰醫院標準的時間。有關規章制度應包括：宣教制度、母嬰同室管理制度、醫護人員工作守則、早接觸早吸吮早開奶制度、人乳庫管理制度、隨訪制度等。

⑵ 指導孕婦定期到醫院檢查，做好孕期宣教及保健工作。有專人負責，對咨詢人、時間、內容認真記錄，并正確解答。⑶ 立母乳喂養熱線電話，并有詳細的登記記錄。⑷ 成立母乳喂養協調領導小組及社會社區隨訪組織，人員應由相關部門組成（婦聯、教育、財政、衛生院及鄉政府分管領導），建立隨訪制度并做好記錄。

⑸ 強化培訓，嚴格要求：加強愛嬰醫院宣教，堅持母乳喂養指導，嚴格執行愛嬰醫院鞏固措施，進行愛嬰醫院母乳喂養知識強化培訓，參加人員人次，培訓后進行考試合格率，每個季度對產科工作人員、住院產婦、門診孕婦進行母乳喂養知識考核提問，了解母乳喂養知識掌握情況，以保證母乳喂養順利開展。進一步加強產兒科人員對母乳喂養知識的培訓和技能操作，加大母乳喂養宣傳力度，強化產兒科制度建設，提高產科服務質量，吸引更多的孕產婦及兒童來院。

團河中心衛生院

2011年3月3 日

第二篇：201愛嬰醫院評估自查報告

2012年****醫院愛嬰醫院評估

自查報告

愛嬰醫院評估小組：

根據《自治區衛生廳關于印發****愛嬰醫院評估實施方案（試行）的通知》要求，我院領導積極部署評估工作，召開“愛嬰醫院評估工作會議”，督促各相關科室針對評估標準逐條自查整改，使愛嬰醫院的管理工作做到實處。下面就我院針對愛嬰醫院評估標自查、自評情況向愛嬰醫院評估小組匯報如下：

一、醫院基本情況

醫院始建于1967年，在44年的發展進程中，伴隨隸屬關系和服務職能的變化先后七次更名。2008年10月，醫院統一劃歸自治區衛生廳管理。2010年6月，正式更名為****醫院，實現了由企業醫院向事業單位的轉變。

醫院現有在職職工860名，其中高級職稱161人，中級職稱186人，其中產科醫生9名，高級職稱2人，中級職稱3人，護士13人，助產士6名；兒科醫生8名，高級職稱3人，中級職稱2人，護士12人；醫院編制床位532張，設置15個臨床科室、10個醫技科室、16個職能科室，2個綜合門診、1個職業病防治所、1個體檢中心，是集醫療、預防、科研、教學、康復為一體的二級甲等醫院，是天津醫科大學眼科中心寧夏分中心、國家安監總局礦山醫療救護中心**分中心和**醫科大學教學醫院。

近年來，先后投資3000余萬元購進了64排螺旋CT、彩色超聲診斷儀、全身單板DR機、關節鏡、眼底熒光造影系統、全自動免疫分析儀等一批大型醫療設備，提高了醫院的診療水平，固定資產原值達1億多元。

在實現自身跨越式發展的進程中，醫院不斷踐行公立醫院社會責任，始終堅持全心全意為患者服務的宗旨，不斷提升醫療質量、開展技術創新、優化診療環境、倡導人文精神，核心競爭力不斷增強，受到了各級領導以及各界人士的廣泛關注和好評，先后被授予國家級“愛嬰醫院”，全國首批“百姓放心醫院”，****“文明單位”

等殊榮。2011年又順利通過****三甲評審及自治區“文明單位”評審。

二、調整領導機構，完善工作職責

我院因人事變動，相關職能科室名稱變更，為加強愛嬰醫院管理，促進母乳喂養工作，于2011年重新調整了愛嬰工作領導小組和技術指導小組，由院長、主管業務院長、醫務科、護理部、預防保健科、院感科、產科、兒科主任組及護士長等組成，完善了工作職責。同時科室制定了促進母乳喂養崗位責任制，作為母乳喂養的工作職責。

三、認真執行母乳喂養規定，積極開展宣教工作。

1、在產科門診、兒科門診、產房、病房、新生兒室、電梯間等醒目位置張貼《促進母乳喂養成功十條標準》、《醫院母乳喂養規定》、《國際母乳代用品銷售守則》，并要求醫務人員掌握；

2、制定了詳細的母乳喂養工作計劃，并不定期的進行檢查，有記錄、有改進措施；

3、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料及代銷母乳代用品的行為；

4、我院無母乳代用品的生產者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料；也未提供奶粉給新生兒，未接受奶粉廠商饋贈，工作人員未向母親推薦母乳代用品。

四、積極開展全員培訓，提高政策知曉率，加強孕產婦對母乳喂養知識及技術的學習。

1、對新上崗人員進行母乳喂養知識的崗前培訓，并進行考核，合格后方可上崗；

2、將母乳喂養規定發給醫務人員，定期對每個醫務人員進行母乳喂養知識培訓，婦產、兒科等相關科室醫務人員全部掌握了母乳喂養規定，掌握了喂奶體位、含接姿勢及擠奶方法；夠正確回答促進泌乳方法；

3、各病區醫護人員將母乳喂養內容納入了查房內容，病歷中有記載；

4、門診、病房通過發放宣傳資料、圖片，通過孕婦學校對孕婦及其家屬進行母乳喂養知識宣教，每月一次；

5、入院孕婦人手一冊母乳喂養宣傳冊（包括七條母乳喂養指標）；按照科室母乳喂養崗位責任制的要求，所有產婦均由病房責任護士進行母乳喂養宣教、正確抱奶體位、嬰兒含接姿勢、擠奶手法的指導，促進并保持泌乳；

6、經考評，80%的產、兒科醫務人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養的問題；全部產婦均接受過母乳喂養宣教，80%以上的產婦能夠正確回答相關母乳喂養問題；

五、積極幫助產婦產后母乳喂養指導。

1、實行責任到人，剖宮產后和順產后30分鐘由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧，并注意新生兒保暖，母親和新生兒有目光交流，直至產婦全面掌握母乳喂養知識；

2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起；

3、產后給予產婦及其家人良好的休息環境，并進行營養方面指導；

4、母嬰分開，母親在生后6小時開始擠奶，每3小時擠一次，夜間擠奶20—30分鐘；

六、認真實行24小時母嬰同室。

1、母嬰同室，母親和嬰兒24小時在一起；同時開展優質化護理，責任護士經常巡視病房。指導產婦做到早開奶、按需哺乳，不給母乳喂養的新生兒吸人工奶頭或使用奶頭作安慰物。

2、嚴格執行母乳喂養制度，保證新生兒洗澡及治療時間不超過1小時，母嬰分離超過1小時在病歷中有醫學指征記錄；

3、經測評，我院除去有醫學指征的新生兒外，80%的新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養。2011年分娩1694人，純母乳喂養達80%。

七、開展各種母乳喂養咨詢服務，認真落實母乳喂養支持工作

1、為了保護、促進和支持母乳喂養，降低嬰兒發病率和病死率，提高母乳喂養率，結合我院工作實際，產科設母乳喂養咨電話，白天0952-2421015，夜間0952-2421016；內兒科、孕產婦保健門診等醫療臨床科室應協同做好母乳喂養支持工作。

2、孕產婦保健門診對孕婦產前檢查時，進行母乳喂養宣教并建立孕產婦保健手冊。2011年建立孕產婦保健手冊1000余本，母乳喂養知識和乳房保健知識宣教1000余人次。

3、產科主管醫生在產婦出院前，告之產婦母乳喂養咨詢電話，并填好孕產婦保健手冊。產科主管醫生在產婦出院時，告之產婦出院后我科有護士于產后第7、14、28天上門訪視。

4、產科一直負責本院住院分娩對象的產后訪視和產后康復檢查工作，做好詳細記錄并加以母乳喂養情況及嬰兒生長發育知識指導。

5、從2009年1月開始開展孕婦課堂進行包括母乳喂養知識在內的圍產期知識宣教，12次∕年，每月最后一個周六定時舉辦，宣傳母乳喂養知識、好處等，滾動開課，收到良好效果及廣泛好評。

6、積極促進和支持婦保部門擔任產后訪視。

八、開展預防艾滋病母嬰傳播工作。

所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測，發現HIV抗體陽性孕婦，實行人工喂養，并及時報醫院保健科和轄區婦幼保健機構。

九、提高產時保健質量，支持自然分娩，嚴格控制剖宮產率。

1、醫務人員掌握了剖宮產對產婦及新生兒的不利影響，嚴格遵循掌握剖宮產指征，剖宮產率控制在40%左右；

2、開展了孕產婦高危篩查，按照規定轉診；

3、預防控制產科并發癥，產科出血發生率低于3%，Ⅲ會陰裂傷發生率為0；

4、有孕產婦死亡病歷及產科疑難病例討論制度，并組織實施。

十、積極開展新生兒疾病篩查工作。

2006年開始新生兒疾病篩查，大力宣傳新生兒疾病篩查和聽力篩查的目的和意義，提高新生兒家長對新篩工作的認識與依從性，從而提高我院新生兒疾病篩查的覆蓋率和篩查率。2011新生兒疾病篩查率90%。

十一、嚴格執行婦幼保健信息管理制度

我院堅持以《母嬰保健法》為依據，以落實《中國婦女發展綱要》和《中國兒童發展綱要》為目的，加強統計工作領導，穩定和健全三級保健網，我院積極配合市衛生局開展婦幼信息管理工作，無孕產婦死亡和出生缺陷漏報情況。

十二、嚴格執行《出生醫學證明管理辦法》。

按照《出生醫學證明管理辦法》所規定的管理流程要求，在院分娩產婦免費簽發《出生醫學證明》，辦公地點設在我院產科。

201*年2月27日

第三篇：愛嬰醫院整改報告

XXXXXX

醫院關于“愛嬰醫院”

復核檢查中存在問題整改情況報告

XXXX年XX月市級專家組對我院進行“愛嬰醫院”復核，評審組充分肯定了我院在創建的過程中取得成績，同時也存在不少的問題，并提出了相關的改進意見和建議；

一、主要存在問題如下：

1．全院培訓不到位 2．醫務科職責不明確

3．相關的婦幼保健工作文件要歸檔處理 4．母嬰咨詢記錄、孕婦學校詳細資料未歸檔。5．剖宮產率過高

6．支持組織培訓資料為歸檔 7．大廳、小賣部未張貼三個十條。

8．母乳喂養員工手冊中母嬰皮膚接觸時間應改為最新標準；產后半小時進行。

二、整改情況：

1.強化培訓，嚴格要求；加強愛嬰醫院宣教，堅持母乳喂養指導，進行了全院愛嬰醫院母乳喂養知識強化培訓，并通報專家組提出了相關的改進意見和建議，要求定期進行整改落實。定期對產科工作人員、住院產婦、門診孕婦進行母乳喂養知識考核提問，了解母乳喂養知識掌握情況，以保證母乳喂養順利開展。進一步加強產兒科人員對母乳喂養知識的培訓和技能操作，加大母乳喂養宣傳力度，強化產兒科制度建設，提高產科服務質量，吸引更多的孕產婦及兒童來院。2.完善制度，明確醫務科職責。下發愛嬰醫院領導小組和技術指導小組文件，明確愛嬰醫院領導小組下設辦公室在醫務科，由醫務科副科長XX同志任辦公室主任，負責日常工作。

3.將母乳喂養咨詢記錄、孕婦學校詳細課件、基層婦幼保健組織相關培訓資料整理后進行了歸檔，進一步完善了全縣婦幼工作通訊錄。

4.進一步加強了孕婦學校的管理，強化對孕產婦的宣教和母乳喂養知識的培訓。醫護人員加強純母乳喂養的宣教及技術指導；

5.制定降低剖宮產率的措施并切實落實；加強剖宮產壞處，陰道生產好處的宣傳。

6.要求醫院營銷部在醫院大廳、小賣部等地張貼關于母乳喂養三個十條海報。

7.進一步修訂母乳喂養員工手冊，并重新印刷，做到全體員工人手一冊，并在全院愛嬰醫院母乳喂養知識培訓會上明確修正內容。

第四篇：愛嬰醫院評估復核自查報告

翼城縣中醫院愛嬰醫院評估創建自查報告 縣衛生局愛嬰醫院評估復核領導小組：

根據《市衛計局關于開展愛嬰醫院管理評估復核工作的通知》要求，我院領導積極部署創建工作，召開“愛嬰醫院評估創建工作安排會”提高認識，統一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的創建管理工作上了一個新的臺階。現將我院開展的各項工作概括如下：

一、有書面的母乳喂養規定，并常規地傳達到全體衛生人員。

1、我院成立了貫徹母乳喂養規定領導小組，由業務院長李淑文任組長，組員分別有醫務科長、護理部、產科、兒科主任及護士長等組成，并制定了工作職責，將母乳喂養規定發給小組各成員，并組織學習。

2、在產科門診、兒科門診、產房、病房、新生兒室張貼《促進母乳喂養成功十條標準》、《醫院母乳喂養規定》、《國際母乳代用品銷售守則》，并要求醫務人員掌握。

3、制定了詳細的母乳喂養工作計劃，并不定期的進行檢查，有記錄、有改進措施。

4、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。

5、我院無母乳代用品的生產者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料。

二、對全體衛生人員進行必要的技術培訓，把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、對新入崗人員進行母乳喂養知識的崗前培訓，并進行考核，合格后方可上崗。

2、制定了促進母乳喂養崗位責任制，作為母乳喂養的工作職責。

3、定期對每個醫務人員進行母乳喂養知識培訓，每年至少1次，每次3小時以上。

4、產前門診、產前病房通過發放宣傳資料，產前病房定期利用工休座談會對產婦及其家屬進行母乳喂養知識宣教。

5、所有產婦均由病房責任護士進行母乳喂養宣教。

三、幫助母親在產后半小時內開始母乳喂養、指導母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、實行責任責任到人，剖產后和順產后30分鐘由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧,直至產婦全面掌握母乳喂養知識。

2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起。

3、通過母乳喂養宣教和醫務人員指導讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢，讓母親掌握了足夠的母乳喂養知識。

四、實行24小時母嬰同室；鼓勵按需哺乳；不給母乳喂養的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物；除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指征。

1、除去有醫學指征的新生兒外，95%的新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養。

2、加強護理工作，做到早開奶、按需哺乳，實行責任到人，剖產后30分鐘由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸

吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養知識。

3、母嬰同室，無嬰兒室，母親和嬰兒24小時在一起。

五、開展預防艾滋病母嬰傳播工作。

所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測，未發現HIV抗體陽性孕婦。

六、提高產時保健質量，保護、促進、支持自然分娩，嚴格控制剖宮產率。預防控制產科并發癥，建立孕產婦死亡及產科疑難病歷討論制度。

1、定期開展母乳喂養周活動，通過走上街道、進入社區宣傳母乳喂養知識，發放宣傳資料，鼓勵孕婦自然分娩。

2、開展了孕產婦高危篩查，按照規定轉診。

3、醫務人員掌握了剖宮產對產婦及新生兒的不利影響，嚴格遵循掌握剖宮產指征。

4、有孕產婦死亡病歷及產科疑難病例討論制度，并組織實施。

5、剖宮產率2014年為31.36%，2015年為32%，2016年為28%。

七、嚴格執行《山西省出生醫學證明管理辦法》。《出生醫學證明》的管理工作，按照《江西省出生醫學證明管理辦法》所規定的管理流程要求，開展《出生醫學證明》免費簽發工作，嚴禁私自收費和變相收費現象。

翼城縣中醫院 2016年6月17日

第五篇：愛嬰醫院評估復核自查報告專題

長子縣中醫院愛嬰醫院評估創建自查報告

縣衛生局愛嬰醫院評估領導小組：

根據《市衛生局關于開展愛嬰醫院管理評估復核工作的通知》要求，我院領導積極部署創建工作，召開“愛嬰醫院評估創建工作安排會”提高認識，統一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的創建管理工作上了一個新的臺階。現將我院開展的各項工作概括如下：

一、加強領導，健全制度

我院對愛嬰醫院工作高度重視、精心部署、明確分工，各科室嚴格遵照《愛嬰醫院標準（2014版）》認真貫徹落實到位、效果明顯。

1、我院成立了貫徹母乳喂養規定領導小組，由業務院長、醫務科長、護理部、產科、兒科主任組及護士長等組成，并制定了工作職責，將母乳喂養規定發給小組各成員，并組織學習。

2、在產科門診、兒科門診、產房、病房、新生兒室張貼《促進母乳喂養成功十條標準》、《醫院母乳喂養規定》、《國際母乳代用品銷售守則》，并要求醫務人員掌握。

3、制定了詳細的母乳喂養工作計劃，并不定期的進行檢查，有記錄、有改進措施。

4、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。

5、每年的“世界母乳喂養周”，我院組織相關人員上街開展母乳喂養好處的宣傳教育，發放母乳喂養宣傳資料。

二、全員培訓、廣泛宣傳

堅持對全體醫護人員進行必要的管理和技術培訓。

1、醫院開展對全體醫護人員的母乳喂養政策和知識的培訓講座。

2、對新上崗人員進行母乳喂養知識的崗前培訓，并進行考核，合格后方可上崗，并定期對每個醫務人員進行母乳喂養知識培訓，每年至少1次，每次3小時以上。

3、在產科、兒科的門診、病區、候診區和公共區域設立版面，宣傳資料等宣傳，活動內容豐富、形式多樣，受益產婦多，社會效益好。

三、定期督導、成績明顯

我院制定了促進母乳喂養崗位責任制，要求產科、兒科醫護人員能夠正確掌握母乳喂養的知識和技能，母乳代用品銷售管理辦法、促進母乳喂養成功的十點措施。

1、實行責任責任到人，剖產后和順產后30分鐘由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養知識。

2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起。

3、對于本母嬰分離的產婦，指導其分娩6小時內開始擠奶，每3小時擠一次，每次擠奶持續20-30分鐘，每天不少于8次，并注意夜間擠奶。

4、通過母乳喂養宣教和醫務人員指導80%以上母親掌握了正確的哺乳體位及新生兒的含接姿勢，讓母親掌握了足夠的母乳喂養知識。

5、促進自然分娩，降低剖宮產率，我院制定了降低剖宮產率的制度和措施，嚴格掌握剖宮產指征，盡一切努力降低剖宮產率。

四、存在不足及下一步措施

（一）存在不足

1、雖然我院努力宣傳母乳喂養，但孕婦入院前的溝通有限。醫師短缺及孕婦多孕前不愿參加孕婦學校。

2、產后部分孕婦乳汁分泌不足，家人對“禁止給新生兒加任何食物”不能理解。增大了教育難度。

3、孕婦學校未能很好開展，與人員短缺及醫護及孕婦對孕婦學校未能很好認識。

4、個別人員對《本院促進母乳喂養成功的十點措施》內容掌握不夠具體。產、兒科部分醫護人員對母乳喂養技巧指導臨床應用有些欠缺。

5、宣傳有關母乳喂養的好處及方法告訴所有的孕產婦工作力度不夠。

6、盡管做了大量的工作，但對醫護人員相關愛嬰醫院知識及技術培訓的工作不夠完善。

7、宣傳版面內容陳舊。

（二）改進措施

1、加強對愛嬰醫院知識的培訓，提高愛嬰醫院母乳喂養的技巧。

2、將母乳喂養納入常規的護理工作，指導產婦正確的哺乳技能，擠奶及泌乳的方法。

3、進一步加強孕婦需要的建設，增加一些必要的設施、設備、宣傳治療、培訓教材和課程安排。

4、每年對醫護人員開展形式不同的母乳喂養知識培訓。經過上次復查，使我院對愛嬰醫院有了更深的認識，有力的促進了我院對愛嬰醫院管理工作的改進和提高，希望各級領導對我們的工作給予進一步的知道。

長子縣中醫院 年4月25日

2016